Dialisi peritoneale: l'infermiere che insegna a curarsi a casa.

Cos'è la dialisi peritoneale

La dialisi peritoneale (DP) è un trattamento dialitico che usa il peritoneo, la membrana che riveste l'interno dell'addome, come filtro: attraverso un catetere si introduce nell'addome una soluzione che poi si drena, con scambi manuali durante il giorno (dialisi peritoneale continua ambulatoriale, CAPD) oppure di notte con una macchina, il cycler (dialisi peritoneale automatizzata, APD). Poiché si svolge a casa, è la persona, spesso con un familiare, a gestire il trattamento ogni giorno.

Come si sceglie tra emodialisi e dialisi peritoneale

La scelta tra emodialisi e DP dovrebbe essere informata e condivisa, e maturare prima che la dialisi diventi urgente, nel percorso ambulatoriale della malattia renale avanzata. L'infermiere contribuisce spiegando in modo concreto come si vive con ciascuna metodica, ascoltando timori e aspettative, coinvolgendo i familiari.

Perché molte persone non scelgono la DP

Le ragioni sono di solito più d'una. Un'indagine presentata al 43° Congresso SIAN (Rimini, 2025) fra 55 pazienti in emodialisi della ASST Santi Paolo e Carlo di Milano ne ha raccolte diverse: il rifiuto personale (18%), la mancanza di spazio adatto in casa (16%), la non idoneità clinica (16%), le difficoltà fisiche (15%). Al 13% dei pazienti la dialisi peritoneale non era mai stata proposta, e quasi uno su tre (31%) ha detto di non aver ricevuto alcuna informazione su questa possibilità.

Molte di queste barriere si possono affrontare: con un'informazione precoce e uniforme, con la visita a domicilio per valutare gli spazi reali, con l'addestramento di un familiare, con il confronto con altri pazienti che già fanno la DP. Altre dipendono da condizioni cliniche che vanno valutate con il nefrologo.

Come si addestrano il paziente e il caregiver

Le raccomandazioni della Società internazionale di dialisi peritoneale (ISPD) sull'insegnamento indicano alcuni principi, validi in ogni centro:

• l'addestramento lo conduce un infermiere esperto di DP, possibilmente sempre lo stesso per quella persona;
• si parte da una valutazione: cosa sa già la persona, come impara meglio, vista, udito, manualità, memoria, capacità di lettura, stato d'animo, situazione familiare e abitativa;
• si usano i principi dell'apprendimento degli adulti: sessioni brevi, obiettivi chiari, una sola procedura standard, dimostrazione dell'infermiere e poi ripetizione da parte della persona, con materiali scritti semplici da portare a casa;
• l'addestramento si chiude quando la persona dimostra di saper eseguire lo scambio in sicurezza e di riconoscere i problemi, non dopo un numero fisso di giorni;
• i contenuti irrinunciabili sono l'igiene delle mani, la tecnica asettica, lo scambio o la connessione al cycler, la cura dell'emergenza, il bilancio dei liquidi e il riconoscimento delle complicanze, con cosa fare e chi chiamare.

Il riaddestramento è parte del percorso: dopo una peritonite o un'infezione dell'emergenza, dopo un ricovero, quando cambiano le capacità della persona o il materiale usato, e periodicamente, perché con il tempo si instaurano abitudini scorrette.

La domiciliazione: casa, materiali e contatti

Portare la dialisi a casa significa preparare un ambiente adatto: un luogo pulito e ben illuminato per gli scambi, un lavandino per l'igiene delle mani, lo spazio per conservare le sacche e il materiale. Molti centri programmano una visita domiciliare per valutare insieme alla famiglia cosa serve.

La persona deve sapere sempre chi chiamare e quando, anche fuori dagli orari del centro. Gli strumenti di telemonitoraggio, oggetto di studio anche nei lavori presentati ai congressi SIAN, possono aiutare il centro a seguire il trattamento a distanza.

Prevenire la peritonite e riconoscerla subito

La peritonite è la complicanza più temuta della DP. La prevenzione passa soprattutto dall'addestramento e dal suo mantenimento nel tempo: igiene delle mani, tecnica asettica, attenzione alle connessioni. Se durante uno scambio c'è una contaminazione (un connettore toccato, una linea aperta), la persona deve sapere che va segnalata al centro, che decide cosa fare.

Il segno da insegnare per primo è il liquido drenato torbido. Le linee guida ISPD 2022 raccomandano di considerarlo una peritonite finché la diagnosi non è confermata o esclusa. Possono associarsi dolore addominale, febbre, nausea, vomito. La persona deve:

1. contattare subito il centro, senza aspettare la visita programmata;
2. conservare e portare la sacca drenata secondo le istruzioni ricevute, perché serve per gli esami;
3. non iniziare da sola terapie non concordate.

La diagnosi, con l'esame del liquido e la coltura, e la terapia sono decise dal medico; all'infermiere spetta riconoscere, far arrivare presto la persona al centro e, dopo l'episodio, rivedere con lei la tecnica.

La cura dell'emergenza del catetere

L'emergenza (exit site) è il punto in cui il catetere esce dalla cute. Una buona cura riduce le infezioni dell'emergenza e del tunnel, che a loro volta possono causare peritonite.

• igiene delle mani prima di toccare il catetere o la medicazione;
• osservazione regolare della cute: colore, gonfiore, dolore alla pressione, crosta, secrezione;
• detersione e medicazione con i prodotti e i tempi previsti dal protocollo del centro;
• catetere sempre ben fissato, senza trazioni né pieghe;
• arrossamento, secrezione o dolore vanno riferiti al centro, che valuta e prescrive.

Fonti

1. Li PKT, Chow KM, Cho Y, et al. ISPD peritonitis guideline recommendations: 2022 update on prevention and treatment. Peritoneal Dialysis International, 2022.
2. Figueiredo AE, Bernardini J, Bowes E, et al. A syllabus for teaching peritoneal dialysis to patients and caregivers (raccomandazioni ISPD per l'insegnamento e l'addestramento). Peritoneal Dialysis International, 2016.
3. Aldrigo C, Garritano E, Ippolito M. Survey: perché non ho scelto la dialisi peritoneale? Un'analisi delle barriere alla scelta terapeutica nei pazienti in emodialisi. Poster, 43° Congresso Nazionale SIAN, Rimini, 2025.