FAV e CVC: l'infermiere e l'accesso vascolare in emodialisi.

Perché l'accesso vascolare è il centro del lavoro in emodialisi

L'accesso vascolare è la via attraverso cui il sangue della persona arriva al circuito della dialisi e torna indietro: senza un accesso che funzioni non c'è dialisi efficace. Gli accessi per emodialisi sono di tre tipi: la fistola arterovenosa (FAV) nativa, creata dal chirurgo collegando un'arteria e una vena della persona; la FAV protesica, in cui il collegamento passa attraverso una protesi in materiale sintetico (graft); il catetere venoso centrale (CVC), non tunnellizzato per l'uso temporaneo oppure tunnellizzato per l'uso a lungo termine.

Le linee guida europee della Società di chirurgia vascolare (ESVS 2018) indicano la fistola nativa come prima scelta quando le condizioni lo permettono. L'aggiornamento americano KDOQI 2019 aggiunge un principio: l'accesso si sceglie per quella persona, dentro un piano di cura che guarda a tutta la sua vita con la malattia renale (il cosiddetto ESKD Life-Plan), e non con una regola uguale per tutti.

In entrambe le linee guida l'infermiere ha un ruolo preciso: esamina l'accesso, lo punge o lo connette, sorveglia il suo funzionamento nel tempo ed educa la persona a proteggerlo.

Cosa valuta l'infermiere prima di pungere una FAV

Prima di ogni puntura si ripete l'esame obiettivo di primo livello, in tre tempi: guardare, toccare, ascoltare. È rapido, non richiede strumenti e permette di riconoscere presto i problemi.

• Ispezione. Cute integra o arrossata, gonfiore, ematomi, secrezioni; dilatazioni aneurismatiche e cute assottigliata o lucida sopra di esse; edema del braccio; colore e temperatura della mano.
• Palpazione. Il fremito (thrill) deve essere continuo, più evidente vicino all'anastomosi. Un polso molto pulsante, "martellante", fa pensare a un ostacolo a valle. Con il braccio sollevato una fistola che funziona tende a svuotarsi: se resta turgida si sospetta una stenosi del deflusso.
• Auscultazione. Il soffio normale è continuo, a bassa tonalità, in sistole e in diastole. Un soffio acuto, o udibile solo in sistole, è un segnale di possibile stenosi.

Nei centri in cui gli infermieri sono formati, l'ecografia completa l'esame: permette di mappare il vaso, scegliere i siti e guidare le punture difficili. Il gruppo SIAN Accessi vascolari promuove proprio la formazione all'ecografia infermieristica applicata alla FAV.

Vanno segnalati subito al medico, prima di pungere: assenza di fremito e di soffio (possibile trombosi), segni di infezione, cute ulcerata o molto sottile sopra un aneurisma, mano fredda, pallida o dolente (possibile ipoperfusione della mano, la cosiddetta sindrome da furto).

Le tecniche di puntura: scala di corda, area, buttonhole, MuST

La tecnica si sceglie per il singolo accesso, dopo l'esame obiettivo, si scrive nel piano assistenziale e la segue tutta l'équipe. Le quattro tecniche descritte oggi sono:

• Scala di corda (rope ladder): i siti ruotano lungo tutto il tratto pungibile, così le punture si distribuiscono e il vaso si sviluppa in modo uniforme. Le linee guida la considerano la tecnica di riferimento per la maggior parte delle fistole native.
• Puntura ad area: le punture si concentrano in una zona ristretta. È la tecnica da evitare, perché si associa a dilatazioni aneurismatiche e stenosi.
• Buttonhole (a occhiello): si punge sempre nello stesso punto e con la stessa angolazione, fino a creare un tunnel sottocutaneo, poi percorso con aghi smussi. Si riserva a situazioni selezionate (per esempio tratti pungibili molto brevi o l'autopuntura) perché, senza un'asepsi rigorosa e la corretta rimozione della crosticina, espone a un rischio infettivo più alto.
• MuST (Multiple Single cannulation Technique): si usano aghi taglienti e a ogni giorno di dialisi della settimana corrisponde un sito fisso, marcato sulla cute nella fase iniziale. Ogni sito viene riutilizzato dopo circa una settimana, senza creare un tunnel. È una tecnica recente, descritta da uno studio randomizzato portoghese e introdotta in alcuni centri italiani. Nel centro dialisi dell'Ospedale Galmarini di Tradate (VA), per esempio, è stata adottata su 13 pazienti con fistola nativa: in oltre 1.900 incannulazioni e 9 mesi di osservazione gli autori non hanno registrato complicanze (poster presentato al 43° Congresso SIAN).

Le linee guida KDOQI ed ESVS citate in questa pagina sono precedenti agli studi pubblicati sulla MuST: chi vuole adottarla lo fa con una procedura aziendale dedicata, formazione del personale e raccolta dei dati, come hanno fatto i centri che l'hanno descritta.

Prevenire le complicanze durante e dopo la puntura

• Igiene delle mani, lavaggio del braccio della fistola da parte della persona prima della seduta e antisepsi della cute con il prodotto e i tempi previsti dal protocollo del centro.
• Aghi ben fissati e punti di inserzione visibili per tutta la seduta: la fuoriuscita dell'ago venoso è un evento raro, ma può causare una perdita di sangue importante in poco tempo.
• In caso di infiltrazione o ematoma ci si ferma, si valuta e si segnala; non si insiste sullo stesso sito.
• Alla rimozione degli aghi si comprime con delicatezza, senza bloccare il flusso: a emostasi ottenuta il fremito deve essere ancora presente. Un sanguinamento che si prolunga più del solito va riferito.

Cosa insegnare alla persona per proteggere il braccio della fistola

La fistola si protegge anche a casa, ogni giorno. I messaggi essenziali, da ripetere e verificare nel tempo, sono pochi:

• toccare ogni giorno la fistola per sentire il fremito e chiamare subito il centro se scompare o cambia;
• non far eseguire sul braccio della fistola prelievi, infusioni o misurazioni della pressione;
• evitare indumenti stretti, orologi, bracciali e pesi sul braccio, e non dormirci sopra;
• lavare il braccio prima di ogni seduta e osservare la cute: arrossamento, dolore, calore o secrezione vanno riferiti;
• sapere cosa fare se un punto di puntura sanguina a casa: comprimere e, se il sanguinamento non si ferma, chiamare i soccorsi.

L'attenzione alle vene comincia prima della dialisi: le linee guida KDOQI raccomandano di preservare il patrimonio venoso delle persone con malattia renale avanzata, evitando quando possibile prelievi e cannule nel braccio destinato alla fistola e i cateteri centrali a inserzione periferica (PICC).

Quando si usa il CVC e come si gestisce

Il catetere venoso centrale si usa quando serve dializzare subito, in attesa che una fistola sia pronta, oppure quando, nel piano di cura di quella persona, è l'accesso più adatto. Il catetere per dialisi di norma è riservato al trattamento dialitico e lo gestisce solo personale formato.

• Asepsi a ogni manovra. Igiene delle mani, dispositivi di protezione previsti dal protocollo, tecnica asettica nella connessione e nella disconnessione, disinfezione dei connettori prima di ogni accesso al lume.
• Emergenza cutanea e medicazione. Si osservano a ogni seduta; la medicazione è sterile e si sostituisce alle scadenze del protocollo e comunque quando è bagnata, sporca o staccata.
• Funzionamento. Difficoltà di aspirazione, pressioni anomale del circuito o flusso insufficiente vanno documentati e segnalati.
• Infezioni. Febbre o brividi in seduta, arrossamento o secrezione all'emergenza o lungo il tunnel sono segni da riferire subito. Se il medico richiede le emocolture, il prelievo va eseguito con tecnica rigorosa per evitare la contaminazione dei campioni, un problema documentato anche in dialisi da un poster presentato al 43° Congresso SIAN.
• Educazione. La persona impara a non bagnare la medicazione, a non manipolare il catetere e a riconoscere i segni da riferire.

Per i dettagli operativi SIAN ha pubblicato le raccomandazioni Gestione catetere venoso per emodialisi – raccomandazioni di buona pratica clinica, che affiancano le linee guida INS 2021 tradotte in italiano e le linee guida dei CDC sulla prevenzione delle infezioni da catetere intravascolare.

La sorveglianza dell'accesso nel tempo

L'aggiornamento KDOQI 2019 dà molto peso al monitoraggio clinico regolare: l'esame obiettivo e i segnali che arrivano dalla seduta. Considera invece ancora incerto il beneficio di una sorveglianza strumentale di routine aggiunta al monitoraggio clinico; molti centri usano comunque l'ecografia e la misura della portata secondo i propri protocolli.

I segnali della seduta da registrare e condividere con il medico sono: punture sempre più difficili, pressioni anomale del circuito, flusso di sangue che non si riesce a raggiungere, sanguinamento prolungato alla rimozione degli aghi, efficienza dialitica in calo. Una mappa aggiornata della fistola, con la tecnica e i siti di puntura, aiuta tutta l'équipe a lavorare allo stesso modo.

Fonti

1. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases, 2020. PDF nell'archivio SIAN
2. Schmidli J, Widmer MK, Basile C, et al. Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery, 2018. PDF nell'archivio SIAN
3. O'Grady NP, et al. (CDC/HICPAC). Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011. Traduzione italiana nell'archivio SIAN
4. Infusion Nurses Society. Infusion Therapy Standards of Practice, 8ª edizione, 2021. Traduzione italiana pubblicata da SIAN
5. SIAN, gruppo Accessi vascolari. Gestione catetere venoso per emodialisi – raccomandazioni di buona pratica clinica. Documento SIAN.
6. Peralta R, Fazendeiro Matos J, Pinto B, et al. Multiple single cannulation technique of arteriovenous fistula: a randomized controlled trial. Hemodialysis International, 2021.
7. Negrelli R, Carolei F, Castelli E, et al. MuST: un nuovo futuro per la veni-puntura della fistola artero-venosa. Poster, 43° Congresso Nazionale SIAN, Rimini, 2025.