Somministrazione della vancomicina in emodialisi

Abstract

Introduzione

La vancomicina continua a essere l’antibiotico più frequentemente prescritto nei pazienti con Insufficienza Renale sottoposti a emodialisi a causa dell’elevata prevalenza di infezioni da Staphylococcus aureus meticillino-resistente(1). Presso il Centro di Emodialisi CAL S. Vito, Città della Salute e della Scienza di Torino, è nato l’interesse dall’équipe medico-infermieristica di uniformare la gestione della Vancomicina in emodialisi, dovuto alla mancanza di standardizzazione e protocolli.

Metodologia

La vancomicina continua a essere l’antibiotico più frequentemente prescritto nei pazienti con Insufficienza Renale sottoposti a emodialisi a causa dell’elevata prevalenza di infezioni da Staphylococcus aureus meticillino-resistente(1). Presso il Centro di Emodialisi CAL S. Vito, Città della Salute e della Scienza di Torino, è nato l’interesse dall’équipe medico-infermieristica di uniformare la gestione della Vancomicina in emodialisi, dovuto alla mancanza di standardizzazione e protocolli.

Risultati

La diluizione varia in base al tipo di accesso. Se infuso in Catetere Venoso Centrale: soluzione fisiologica NaCl 0.9% 100 ml per 500 mg di Vancomicina, se indicato dallo stato di sovraccarico, può essere ridotta la diluizione fino a 50 ml di NaCl 0.9%, e 100 ml per 1000 mg(5). Se infuso in Fistola Artero Venosa, NaCl 0.9% 250 ml per 1000 mg, 100 ml per 500 mg(5). La velocità di infusione deve rispettare i seguenti criteri: 10 mg/min. Se trattamento Emodialisi: somministrazione entro l’ultima ora, poiché il farmaco non viene dializzato(5). Se trattamento Emodiafiltrazione, Emodiafiltrazione con reinfusione endogena: somministrazione dopo la seduta dialitica, poiché il farmaco viene dializzato. Se trattamento in Acetate-Free Biofiltration si consiglia la somministrazione dell’antibiotico l’ultima mezz’ora dalla fine e mezz’ora dopo.

Conclusioni

La creazione dell’istruzione operativa ha prodotto un modello molto esplicativo che potrebbe essere allargata ai vari centri dialisi della stessa Azienda Sanitaria.

Obiettivi

La Vancomicina continua ad essere l’antibiotico prescritto più frequentemente nei pazienti con malattia renale cronica (MRC) sottoposti a emodialisi a causa dell’elevata prevalenza di infezioni da Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA) (1,2). Nonostante decenni di esperienza clinica e prestazioni di routine del monitoraggio della concentrazione sierica terapeutica dei farmaci (TDM), il dosaggio della Vancomicina nei pazienti sottoposti a emodialisi rimane una questione aperta, anche in relazione alla metodica che il paziente utilizza. I dati limitati e le corrispondenti raccomandazioni nelle linee guida del 2009 relative al dosaggio e al monitoraggio della Vancomicina nei pazienti in emodialisi hanno portato ad una mancanza di standardizzazione dei protocolli di dosaggio dell’antibiotico nei centri di dialisi. In effetti, non è raro che i regimi di dosaggio della Vancomicina vengano prescritti sulla base delle preferenze e dell’esperienza dei singoli medici. Di conseguenza, nei pazienti in emodialisi è stata utilizzata un’ampia gamma di regimi di dosaggio della Vancomicina con diversi approcci TDM e infusione di farmaci (3) ed esiste un rischio di fallimento terapeutico, tossicità e resistenza ai farmaci quando vengono prescritti regimi di dosaggio subottimali.

In particolare, presso il nostro servizio Centro di Assistenza Limitata (CAL) S. Vito, la somministrazione di Vancomicina viene utilizzata occasionalmente e l’interesse è nato dall’équipe medico-infermieristica per uniformare la gestione del farmaco.

Oltre al corretto dosaggio, è importante che l’antibiotico venga somministrato nel modo e nei tempi corretti nei diversi trattamenti dialitici.

Ambito di applicazione

Città della Salute e della Scienza di Torino, S.C.U. Nefrologia Dialisi Trapianti, CAL ed Emodialisi Domiciliare S.Vito.

Scopo di questo documento è offrire ai professionisti e agli operatori sanitari informazioni sui comportamenti da adottare in condizioni di presunta o confermata infezione dell’accesso per emodialisi, al fine di sottoporre il paziente a terapia adeguata ed efficace riducendo il rischio di creazione di resistenza batterica.

Il presente documento fornisce indicazioni limitatamente alla somministrazione di Vancomicina durante l’emodialisi nei vari trattamenti e accessi venosi, non esclude l’autonomia e la responsabilità decisionale dei singoli professionisti sanitari e presuppone la corretta esecuzione dei singoli atti nella specifica competenza dei professionisti.

Per quanto riguarda la preparazione del farmaco si seguono le indicazioni dell’AIFA:

• Da un punto di vista microbiologico la soluzione per infusione preparata deve essere usata immediatamente. Se non utilizzata immediatamente, le condizioni e il periodo di conservazione durante l’uso sono responsabilità dell’utilizzatore. Normalmente il periodo di conservazione non dovrebbe superare le 24 ore tra 2°e -8° C.
• Per Vancomicina 500 mg: sciogliere il contenuto di una fiala in 10ml di acqua per preparazioni iniettabili
• Per Vancomicina 1000 mg: sciogliere il contenuto di un flaconcino in 20 ml di acqua per preparazione iniettabili
• Un ml di soluzione ricostituita contiene 50 mg di vancomicina

Il dosaggio dell’Antibiotico è di competenza medica che, in base ai valori di Vancomicina dosata, prescriverà il dosaggio per la dialisi successiva (4). Il prelievo viene effettuato prima di iniziare la seduta emodialitica (6) e oltre al peso attuale e non quello ideale, il medico deciderà il dosaggio adeguato.

Il dosaggio di carico corrisponde a 1000 mg (5).

Per i pazienti obesi può essere incrementata la dose iniziale fino a 1500 mg se peso> 100 Kg.

Recenti studi (5) raccomandano un livello di concentrazione ematico di Vancomicina tra i 15-20mg/L che corrisponde a un target di 400-600 di farmacocinetica.

La diluizione, come si nota dal diagramma di flusso al punto 3.2, varia in base al tipo di accesso.

Attività 1

Preparazione materiale I° scenario CVC

• vancomicina
• soluzione fisiologica NaCl 0.9% 100 ml per 500 mg di Vancomicina, se indicato dallo stato di sovraccarico, può essere ridotta la diluizione fino a 50 ml di NaCl 0.9%, e 100 ml per 1000 mg (7)
• 1 o 2 fiala di acqua per preparazione iniettabile ppi
• 1 o 2 siringhe da 10ml
• 1 ago 18 gauge
• 1 pompa infusionale
• 1 deflussore da pompa
• 1 telino

Preparazione materiale II° scenario FAV

• vancomicina
• NaCl 0.9% 250 ml per 1000 mg, 100 ml per 500 mg (7)
• 1 o 2 fiala di acqua per preparazione iniettabile ppi
• 1 o 2 siringhe da 10ml
• 1 ago 18 gauge
• 1 pompa infusionale
• 1 deflussore da pompa
• 1 telino

Preparazione operatore

• lavaggio sociale delle mani con clorexidina idroalcolica al 2%
• guanti

Preparazione ambiente

Predisporre un piano di lavoro pulito e ben illuminato, o utilizzare il banco preparazione terapia endovena ev

Somministrazione

La velocità di infusione della Vancomicina (7) deve rispettare i seguenti criteri: 10 mg/min

• Vancomicina 1000 mg infuso in 1h e 40 minuti
• Vancomicina 500 mg infuso in 50 minuti

Per entrambi gli scenari CVC e FAV:

• Trattamento HD: somministrazione entro l’ultima ora, poiché il farmaco non viene dializzato (5)
• Trattamento HDF, Emodiafiltrazione con reinfusione endogena: somministrazione dopo la seduta dialitica, poiché il farmaco viene dializzato
• In alternativa si potrà modificare la metodica in HD, previo consenso medico, per ottimizzare i tempi di infusione del farmaco, allo scopo di migliorare l’aspetto organizzativo e gestionale del paziente
• Trattamento in AFB, difficilmente si può passare durante la dialisi in HD, il medico consiglia la somministrazione dell’antibiotico l’ultima mezz’ora dalla fine e mezz’ora dopo.

I trattamenti di emodialisi continua, come CVVHD, CVVHDF E CRRT, non vengono contemplati poiché non sono utilizzati presso questo centro.

Per l’infusione di Vancomicina si utilizzano, presso il nostro centro, pompe infusionali, e di seguito lo schema esplicativo per il tipo di dosaggio:

Schema posologico CVC

Schema posologico FAV

3.4 Responsabilità

Il medico è responsabile della prescrizione farmacologica e l’infermiere è responsabile della preparazione e somministrazione del farmaco, facendo attenzione alle regole delle 7 G:

• Giusto paziente
• Giusto Farmaco
• Giusta Dose
• Giusta via di somministrazione
• Giusto orario
• Giusta registrazione
• Giusto approccio con paziente

Inoltre prima della somministrazione, le soluzioni ricostituite e diluite devono essere ispezionate visivamente per rilevare particelle e variazioni di colore. Si devono utilizzare soltanto soluzioni trasparenti, incolori e prive di particelle visibili sospese.

Il poster

Qui sotto il poster esposto a Rimini: per leggerlo meglio, aprilo a grandezza piena.

3.5 Bibliografia, Fonti e Riferimenti

1. Snyder GM, Patel PR, Kallen AJ, Strom JA, Tucker JK, D’Agata EM: Antimicrobial use in outpatient hemodialysis units. Infect Control Hosp Epidemiol 34: 349–357, 2013. 10.1086/669869
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Staphylococcus aureus resistant to vancomycin—United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 51: 565–567, 200212139181
3. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, Levine DP, Bradley JS, Liu C, Mueller BA, Pai MP, Wong-Beringer A, Rotschafer JC, Rodvold KA, Maples HD, Lomaestro BM: Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Am J Health Syst Pharm 77: 835–864, 2020. 10.1093/ajhp/zxaa036
4. Pai AB , Pai MP. Vancomycin dosing in high flux hemodialysis: a limited-sampling algorithm. Am J Health-Syst Pharm.2004; 61(17):1812-1816
5. New Vancomycin Dosing Guidelines for Hemodialysis Patients: Rationale, Caveats, and Limitations Susan J. Lewis1 and Thomas D. Nolin2 KIDNEY360 2: 1313–1315, 2021
6. Therapeutic monitoring of vancomycin for serious methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections: A revised consensus guideline and review by the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, the Pediatric Infectious Diseases Society, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists. Michael J Rybak, PharmD, MPH, PhD, FCCP, FIDP, FIDSA, Jennifer Le, PharmD, MAS, FIDSA, FCCP, FCSHP, BCPS-AQ ID, Thomas P Lodise, PharmD, PhD, Donald P Levine, MD, FACP, FIDSA, John S Bradley, MD, JSB, FIDSA, FAAP, FPIDS, Catherine Liu, MD, FIDSA, Bruce A Mueller, PharmD, FCCP, FASN, FNKF, Manjunath P Pai, PharmD, FCCP, Annie Wong-Beringer, PharmD, FCCP, FIDSA, John C Rotschafer, PharmD, FCCP American Journal of Health-System Pharmacy, Volume 77, Issue 11, 1 June 2020, Pages 835–864
7. The Renal Drug Handbook: The Ultimate Prescribing Guide for Renal Practitioners, 5th Edition page 1047, 1048